Nome commerciale e principio
Sinequan è il nome commerciale contenente il principio attivo doxepina cloridrato, un composto triciclico sintetico. È disponibile in forma di compresse orali a diverse dosi e in soluzione orale in alcuni mercati, con sale farmaceutico comunemente impiegato come cloridrato. Il termine internazionale non proprietario è doxepin; le formulazioni possono variare per eccipienti e concentrazione a seconda del paese.
Classe farmacologica e meccanismo
La doxepina appartiene alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA). Il suo effetto terapeutico deriva principalmente dall’inibizione della ricaptazione di noradrenalina e serotonina a livello sinaptico, con successiva modulazione dei circuiti monoaminergici cerebrali. A livello recettoriale possiede attività antagonista su recettori istaminergici H1, muscarinici colinergici e alfa-1 adrenergici, caratteristiche responsabili del profilo farmacologico e di alcuni effetti indesiderati distintivi.
Indicazioni terapeutiche approvate
Sinequan è indicato per il trattamento del disturbo depressivo maggiore e come opzione nella gestione di alcuni disturbi d’ansia; in alcuni formulazioni e dosaggi è impiegato per i disturbi del sonno legati a risvegli notturni. Alcune pratiche cliniche prevedono impieghi off-label documentati, quali la gestione del dolore neuropatico cronico, ma tali usi richiedono valutazione specialistica e letteratura di supporto. La scelta dell’indicazione deve tener conto del profilo rischio-beneficio individuale e delle alternative terapeutiche esistenti.
Dosaggio raccomandato adulto
Per il trattamento della depressione, la dose iniziale usuale è di 75 mg/die, somministrata in dose unica serale o suddivisa, con incremento graduale fino a 150 mg/die come dose efficace comune; dosi fino a 300 mg/die possono essere utilizzate in casi selezionati con attento monitoraggio. Per insonnia e disturbi del sonno si utilizzano comunemente dosaggi inferiori, tipicamente 25–75 mg somministrati alla sera, con titolazione basata sulla risposta clinica. La titolazione deve essere individualizzata e basata su risposta terapeutica e tollerabilità, evitando aumenti rapidi della posologia.
Dosaggio nei pazienti anziani
Nei pazienti anziani è raccomandato un approccio “start low, go slow”: dosi iniziali di 10–25 mg serali con successiva titolazione molto prudente sono preferibili. La clearance ridotta e la maggiore sensibilità agli effetti anticolinergici e ipotensivi impongono limiti di dose più bassi rispetto agli adulti giovani; spesso la dose massima raccomandata per anziani non supera 100 mg/die. È indicato un monitoraggio clinico ravvicinato per eventi cardiovascolari e alterazioni elettrolitiche che possono alterare il profilo di sicurezza del farmaco.
Uso pediatrico e note
L’uso pediatrico di Sinequan è limitato e generalmente non raccomandato senza indicazione specialistica; le evidenze di efficacia e sicurezza nei bambini e negli adolescenti sono insufficienti per un impiego routinario. In casi selezionati di uso off-label, la decisione terapeutica deve essere presa da specialisti con monitoraggio per cambiamenti comportamentali, peso e sviluppo. Non esistono protocolli universali pediatrici validati per doxepina, pertanto la prescrizione necessita di giustificazione clinica documentata e consenso informato formale.
Modalità di somministrazione
Sinequan è somministrato per via orale; le compresse vanno deglutite intere con liquidi e possono essere assunte con il cibo per ridurre il disagio gastrointestinale. La soluzione orale richiede diluizione secondo le istruzioni del produttore e misurazione accurata con un dispositivo graduato per evitare errori di dose. Non sono disponibili formulazioni a rilascio prolungato in tutte le nazioni; la modalità e il timing della somministrazione devono essere specificati sulla prescrizione per garantire adesione.
Farmacocinetica e metabolismo
Doxepina viene rapidamente assorbita per via orale con picco plasmatico raggiunto entro 2–6 ore; la biodisponibilità è influenzata dall’effetto di primo passaggio epatico. È metabolizzata principalmente nel fegato mediante isoenzimi del citocromo, con formazione di un metabolita attivo, nordoxepina, che contribuisce all’attività terapeutica e possiede emivita più lunga. L’eliminazione avviene principalmente per via renale sotto forma di metaboliti; la clearance plasmatica può essere significativamente alterata da varianti genetiche degli enzimi metabolizzanti (CYP2D6).
Interazioni farmacologiche principali
L’interazione con inibitori potenti del CYP2D6 (per esempio fluoxetina, paroxetina, quinidina) può aumentare marcatamente le concentrazioni plasmatiche di doxepina e del suo metabolita attivo. L’uso concomitante con inibitori della monoamino-ossidasi è controindicato a causa del rischio di reazioni avverse gravi ed è necessario un intervallo libero da MAOI di almeno 14 giorni. Altri farmaci che prolungano l’intervallo QT o riducono la soglia convulsiva richiedono cautela e aggiustamenti posologici, mentre agenti anticolinergici possono potenziare gli effetti periferici muscarinici.
Effetti indesiderati comuni
Gli eventi avversi più frequentemente riportati includono secchezza delle fauci, costipazione e visione offuscata con carattere tipicamente anticolinergico. Possono manifestarsi aumento di peso nel corso del trattamento e alterazioni della pressione arteriosa come ipotensione ortostatica. Tachicardia lieve e affaticamento sono osservazioni cliniche ricorrenti che possono influire sulla tolleranza e sulla compliance del paziente.
Effetti indesiderati meno comuni
Reazioni meno frequenti comprendono alterazioni ematologiche come leucopenia o, raramente, agranulocitosi, oltre a variazioni degli enzimi epatici. Sono stati segnalati casi di iponatriemia da sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH), soprattutto in pazienti anziani e con comorbilità. Alterazioni del ritmo cardiaco, comprese prolungamento dell’intervallo QT e aritmie, sono eventi meno comuni ma clinicamente rilevanti in presenza di fattori predisponenti.
Controindicazioni assolute note
Controindicazioni assolute includono ipersensibilità nota alla doxepina o ad altri triciclici e terapia concomitante o recente con inibitori della monoamino-ossidasi. La presenza di glaucoma ad angolo chiuso non controllato e ritenzione urinaria ostruttiva costituiscono controindicazioni dovute al marcato effetto anticolinergico. La somministrazione nel periodo acuto successivo a infarto miocardico è da evitare a causa della potenziale instabilità cardiovascolare associata ai TCA.
Monitoraggio clinico raccomandato
Prima dell’inizio del trattamento è consigliabile valutare elettrocardiogramma in pazienti con anamnesi cardiaca, età avanzata o uso concomitante di farmaci che prolungano il QT; l’ECG va ripetuto in caso di escalation posologica significativa. È indicato controllare la funzionalità epatica e il profilo ematologico periodicamente, nonché il livello di sodio sierico negli anziani o in presenza di sintomi confondenti. La valutazione della risposta terapeutica deve essere documentata mediante scale appropriate e rivalutata entro le prime settimane di trattamento.
Gestione sovradosaggio acuto
Il quadro da sovradosaggio con doxepina può includere segni anticolinergici marcati, depressione del sistema nervoso centrale, ipotensione e alterazioni del ritmo cardiaco con possibile allargamento del complesso QRS. La gestione è principalmente di supporto: monitoraggio cardiovascolare continuo, terapia sintomatica, controllo delle vie aeree e, se indicato, somministrazione di carbone attivo entro la finestra di efficacia. In caso di aritmie ventricolari refrattarie, l’uso di bicarbonato sodico endovenoso è una manovra specifica riconosciuta per i triciclici con QRS larghe.
Uso in gravidanza allattamento
Doxepina attraversa la barriera placentare e può essere rilevabile nel neonato; i dati clinici sono limitati e non esclusi rischi fetali, per cui la terapia in gravidanza richiede valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio. Durante l’allattamento, doxepina è escreto nel latte materno e può causare effetti nel lattante; misurazioni sieriche neonatali e monitoraggio clinico sono raccomandati se la madre continua la terapia. In entrambi i casi è opportuno documentare la decisione terapeutica e considerare alternative con profilo di sicurezza più definito se disponibili.
Consigli prima prescrizione
La valutazione iniziale deve comprendere anamnesi dettagliata di aritmie, convulsioni, glaucoma, ritenzione urinaria e uso di farmaci interagenti, nonché screening per disturbi bipolari per ridurre il rischio di switch maniacale. È necessario verificare eventuali trattamenti con inibitori del CYP2D6 e farmaci prolunganti il QT tramite riconciliazione farmacologica completa. I pazienti dovrebbero ricevere istruzioni scritte riguardanti la titolazione, la durata minima necessaria per valutare l’effetto terapeutico e la procedura in caso di sospensione del farmaco.
Considerazioni per guida
Doxepina può alterare attenzione, tempo di reazione e capacità di coordinazione, con impatto sulla guida e sull’uso di macchinari; tali effetti sono dose-dipendenti e variano tra i pazienti. L’idoneità a svolgere attività che richiedono vigilanza deve essere valutata caso per caso, specialmente nelle fasi iniziali di trattamento o dopo aumento della dose. La documentazione clinica della risposta individuale e di eventuali effetti residui è consigliabile per gestire rischi occupazionali e di sicurezza del paziente.