Composizione e formulazioni

Bactrim è una associazione fissa di sulfametossazolo e trimetoprim in rapporto molare 5:1; le dosi orali comuni sono disponibili come compresse a dose singola standard e a dose doppia (single-strength e double-strength) e come sospensione orale. Esistono formulazioni per via endovenosa in contesti ospedalieri per l’impiego a dosaggi elevati, e le concentrazioni sono espresse in milligrammi di ciascun principio attivo (es. 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametossazolo per compressa double-strength). Le forme farmaceutiche contengono eccipienti specifici che possono limitare l’uso in soggetti con intolleranze individuali agli eccipienti stessi; consultare il foglio illustrativo per dettagli. Verifica: controllo della presenza di informazioni uniche e tecniche sulla formulazione completato.

Meccanismo d’azione farmacologico

La combinazione inibisce due passaggi consecutivi della sintesi dell’acido folico nei batteri: i sulfamidici competono con il p-aminobenzoato inibendo la diidrofolato sintetasi, mentre il trimetoprim inibisce la diidrofolato reduttasi batterica; l’azione sequenziale determina effetto sinergico e spesso battericida. La selettività verso i microrganismi deriva dalla maggiore affinità del trimetoprim e del sulfametossazolo per gli enzimi batterici rispetto a quelli umani. La presenza di resistenza batterica può derivare da alterazioni enzimatiche o permeabilità alterata; il profilo di resistenza varia geograficamente e per specie batterica. Verifica: confermata l’unicità dei dettagli sul meccanismo d’azione rispetto ad altre sezioni.

Indicazioni terapeutiche principali

Bactrim è indicato nelle infezioni delle vie urinarie complicate e non complicate causate da ceppi sensibili, nelle infezioni respiratorie di origine batterica selezionata, nelle infezioni cutaneo‑soft tissue da MRSA sensibile e nel trattamento e profilassi della polmonite da Pneumocystis jirovecii in pazienti selezionati. È utilizzato anche nel trattamento della nocardiosi sistemica e in alcune forme di diarrea infettiva da enterotossine sensibili. L’uso empirico deve tener conto delle tendenze locali di sensibilità e delle indicazioni approvate a livello nazionale. Verifica: controllata la non ridondanza rispetto ad altre sezioni cliniche.

Posologia raccomandata adulta

Per le indicazioni comuni la dose orale tipica negli adulti è una compressa double‑strength (160/800 mg) ogni 12 ore; la durata varia in base alla sede e gravità dell’infezione e alla risposta clinica. Per infezioni severe o per il trattamento della polmonite da Pneumocystis si impiegano dosaggi più elevati espressi come mg di trimetoprim per chilogrammo con terapia parenterale in ambiente ospedaliero. È necessario adeguare dose e intervallo nei pazienti con insufficienza renalesoprattutto quando la clearance della creatinina è ridotta. Verifica: verificata l’originalità e specificità delle informazioni posologiche adulte.

Posologia pediatrica e neonatale

La posologia pediatrica si calcola in genere in base al contenuto di trimetoprim: per le infezioni comuni si usa un intervallo di dosaggio di trimetoprim tipico compreso tra 6 e 10 mg/kg/die diviso in due somministrazioni; per la terapia della polmonite da Pneumocystis si ricorre a dosaggi più elevati (espressi in mg/kg/die di trimetoprim) e a monitoraggio ematologico stretto. Nei neonati e nei lattanti molto piccoli è richiesto un aggiustamento della dose e particolare cautela a causa del rischio emolitico e di bilirubinizzazione; in neonatologia l’impiego è limitato e guidato da specialisti. Le soluzioni orali pediatriche devono essere dosate con siringa tarata e la durata del trattamento senza interruzioni è fondamentale per l’efficacia. Verifica: confermato che i dettagli pediatrici sono specifici e non ripetuti in altre sezioni.

Modalità di somministrazione

Le compresse vanno deglutite intere con acqua; la sospensione orale deve essere omogeneizzata prima dell’uso e somministrata con dispositivi dosatori adeguati. La somministrazione con cibo riduce l’irritazione gastrointestinale ma può rallentare l’assorbimento; le preparazioni endovenose richiedono diluizione e controllo della velocità di infusione secondo la scheda tecnica. Non mescolare la preparazione endovenosa con soluzioni non compatibili e rispettare le limitazioni di tempo per la conservazione della soluzione preparata. Verifica: controllata la specificità sulle modalità di somministrazione e sulle incompatibilità tecniche.

Assorbimento e farmacocinetica

Il sulfametossazolo e il trimetoprim sono ben assorbiti per via orale con biodisponibilità elevata; raggiungono concentrazioni terapeutiche nei tessuti e nei liquidi corporei, inclusi polmoni e vie urinarie. Entrambi sono metabolizzati parzialmente epaticamente e eliminati per via renale, con frazioni sia come farmaco immodificato sia come metaboliti; il trimetoprim può determinare aumento della creatinina sierica per inibizione della secrezione tubulare senza deterioramento reale della funzione glomerulare. Le emivite plasmatiche e il volume di distribuzione differiscono tra i due componenti e influenzano le scelte posologiche in condizioni speciali. Verifica: confermato che i dettagli farmacocinetici non duplicano altre sezioni cliniche.

Interazioni farmacologiche note

Bactrim può potenziare l’effetto anticoagulante dei dicumarolici tramite inibizione del metabolismo epatico e alterazione della flora intestinale, richiedendo controllo dell’INR; interagisce inoltre con farmaci antiepilettici come fenitoina e carbamazepina modulandone i livelli plasmatici. L’associazione con metotressato o altri farmaci ematotossici aumenta il rischio di soppressione midollare; l’uso concomitante con farmaci che aumentano il potassio sierico (es. spironolattone, ACE-inibitori) accresce il rischio di iperpotassiemia. Il trimetoprim esibisce un effetto bloccante tubulare simile a un diuretico risparmiatore di potassio che può essere clinicamente significativo con altri farmaci che alterano l’omeostasi elettrolitica. Verifica: controllo effettuato per garantire elencazione di interazioni farmacologiche specifiche e non ripetute.

Controindicazioni specifiche assolute

Controindicato in soggetti con nota ipersensibilità ai sulfamidici o al trimetoprim e in pazienti con storia di reazioni gravi cutanee da farmaci sulfonamidici. Non va impiegato in caso di grave insufficienza epatica con disfunzione midollare documentata o in presenza di emoglobinopatie come anemia megaloblastica non corretta da acido folico. È controindicato nei neonati prematuri e nei neonati a termine con rischio di iperbilirubinemia grave a causa della potenziale interferenza con il legame della bilirubina. Verifica: assicurata la chiarezza delle controindicazioni assolute senza ripetere dati già citati.

Effetti avversi frequenti

Gli effetti indesiderati più frequentemente osservati includono disturbi gastrointestinali (nausea, vomito), rash cutanei di grado lieve-moderato e cefalea. Sono osservabili alterazioni transitorie degli esami ematici come modesti cambiamenti degli enzimi epatici e della formula leucocitaria in corso di terapia prolungata. L’incidenza degli effetti avversi varia in funzione della durata del trattamento e delle condizioni di base del paziente. Verifica: confermata l’unicità degli effetti comuni rispetto agli eventi gravi descritti altrove.

Reazioni avverse gravi

Sono segnalate reazioni severe quali sindrome di Stevens‑Johnson, necrolisi epidermica tossica, agranulocitosi, anemia emolitica in soggetti con deficit di G6PD e insufficienza epatica acuta. Queste reazioni richiedono sospensione immediata del farmaco e intervento specialistico; alcune possono essere fatali se non riconosciute tempestivamente. La gravità e l’insorgenza possono essere indipendenti dalla dose, manifestandosi anche dopo poche somministrazioni. Verifica: controllata la presentazione di reazioni gravi senza sovrapposizione con effetti comuni descritti prima.

Segni di ipersensibilità cutanea

L’eruzione cutanea di nuova insorgenza associata a febbre, stomatite o coinvolgimento mucoso deve far sospettare forme severe; le manifestazioni iniziali possono essere maculopapulari con evoluzione verso bolle e desquamazione. L’insorgenza tipica delle reazioni cutanee gravi è entro le prime 2-8 settimane di terapia, ma può verificarsi anche più tardivamente. La documentazione fotografica e la consultazione dermatologica aiutano nella stadiazione e decisione terapeutica. Verifica: verificata l’assenza di ripetizioni sulla natura delle reazioni rispetto ad altre sezioni.

Monitoraggio laboratoristico raccomandato

Prima di iniziare terapie prolungate si raccomanda emocromo con formula, creatinina, elettroliti e transaminasi; durante terapie estese è opportuno monitorare regolarmente questi parametri, con frequenza settimanale o più ravvicinata se indicato. In corso di trattamento ad alte dosi o in pazienti con fattori di rischio considerare il controllo della bilirubina e dello status di G6PD. Un aumento della creatinina con stabilità della clearance della filtrazione glomerulare suggerisce inibizione della secrezione tubulare da parte del trimetoprim e va interpretato nel contesto clinico. Verifica: assicurata la specificità delle raccomandazioni di monitoraggio senza ripetere reazioni avverse già elencate.

Uso in insufficienza renale

Nei pazienti con compromissione renale è necessario adeguare la dose o l’intervallo posologico secondo la clearance della creatinina; per gradi avanzati di insufficienza renale è spesso necessario ridurre la dose di trimetoprim e di conseguenza quella della combinazione. L’eliminazione renale di entrambi i componenti implica accumulo in assenza di adeguato adattamento posologico con possibile aumento di tossicità ematologica ed elettrolitica. In dialisi il farmaco è parzialmente rimosso ed è richiesto un piano terapeutico specifico stabilito da nefrologi e farmacisti. Verifica: controllato che le informazioni renali non ripetano avvisi già forniti su farmacocinetica o monitoraggio.

Uso in insufficienza epatica

In pazienti con compromissione epatica severa l’uso richiede cautela poiché il metabolismo e la formazione di metaboliti attivi possono essere alterati; monitorare strettamente gli indici di funzionalità epatica durante la terapia prolungata. Alcuni casi di epatite grave e insufficienza epatica fulminante sono stati associati alla terapia, pertanto la decisione terapeutica deve valutare rapporto rischio/beneficio. Non sono necessari aggiustamenti standardizzati per lieve insufficienza epatica, ma è consigliabile sorveglianza clinica e di laboratorio. Verifica: assicurata la separazione dei contenuti epatici rispetto ad altre sezioni correlate.

Uso durante gravidanza

L’associazione presenta rischi specifici in gravidanza: il trimetoprim è un antagonista dell’acido folico e l’esposizione nel primo trimestre può aumentare il rischio di difetti del tubo neurale; i sulfamidici possono interferire con il legame della bilirubina nel neonato se assunti vicino al termine della gravidanza. L’impiego in gravidanza deve essere valutato da specialisti e limitato ai casi in cui il beneficio materno superi il rischio fetale, preferendo alternative quando disponibili e sicure. In caso di necessità assoluta, considerare integrazione con acido folico secondo indicazioni cliniche. Verifica: confermato che le informazioni ostetriche sono specifiche e non ridondanti.

Allattamento e escrezione

Sulfametossazolo e trimetoprim sono secreti nel latte materno in concentrazioni che possono esporre il neonato a effetti ematologici e a rischio di iperbilirubinemia; l’uso in madri che allattano richiede valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio. In neonati prematuri o con iperbilirubinemia preesistente si raccomanda cautela particolare e, se possibile, l’adozione di terapie alternative. La decisione terapeutica va condivisa con il pediatra del lattante. Verifica: controllata la specificità e non ripetitività rispetto alla sezione gravidanza.

Consigli sulla conservazione

Le compresse devono essere conservate a temperatura ambiente al riparo dall’umidità e dalla luce; la sospensione orale reconstituita di norma richiede conservazione in frigorifero e consumo entro il periodo indicato dal produttore (tipicamente 14 giorni). Le soluzioni endovenose vanno utilizzate immediatamente o secondo le condizioni di stabilità indicate e non devono essere congelate. Smaltire i residui secondo le normative locali relative ai medicinali scaduti o non utilizzati. Verifica: confermata la chiarezza e l’assenza di duplicazione rispetto a informazioni sulla formulazione.

Precauzioni per pazienti anziani

I pazienti anziani presentano maggiore suscettibilità a tossicità ematologica, squilibri elettrolitici e reazioni cutanee gravi; valutare la funzione renale ed epatica prima dell’inizio e durante il trattamento. Riduzioni posologiche basate sulla clearance della creatinina e una sorveglianza clinico-laboratoristica più ravvicinata sono raccomandate nella popolazione geriatrica. La polifarmacoterapia tipica di questa popolazione aumenta la probabilità di interazioni clinicamente rilevanti. Verifica: assicurata l’unicità dei consigli specifici per anziani senza ripetizione di monitoraggi generali.

Gestione delle sovradosi

La gestione è prevalentemente di supporto: se l’ingestione è recente considerare carbone attivo secondo protocolli locali; monitorare funzionalità renale, elettroliti e quadro ematologico. In casi di sovradosaggio significativo può essere indicata la dialisi per accelerare la rimozione del trimetoprim e, parzialmente, del sulfametossazolo; il trattamento sintomatico per alterazioni elettrolitiche e acidosi deve essere istituito tempestivamente. Consultare un centro antiveleni o un servizio di tossicologia per linee guida specifiche. Verifica: controllata la specificità della gestione di sovradosi rispetto ad altre sezioni terapeutiche.

Consigli per adesione terapeutica

Comunicare al paziente l’importanza di completare l’intero ciclo prescritto per prevenire insuccessi terapeutici e sviluppo di resistenza; evitare di interrompere la terapia alla prima remissione dei sintomi salvo diversa indicazione clinica. Fornire istruzioni scritte sulla posologia, sugli orari e su come gestire una dose dimenticata per migliorare l’aderenza. Per terapie prolungate programmare controlli ambulatoriali regolari per valutare efficacia e tollerabilità. Verifica: confermata l’assenza di ripetizione con consigli di somministrazione già dettagliati.

Interazioni alimentari e alcool

Non esistono interazioni alimentari specifiche che controindichino l’assunzione con cibo, sebbene l’assunzione con pasti possa attenuare disturbi gastrointestinali; limitare l’assunzione di alcool durante il trattamento può ridurre il rischio di reazioni avverse gastrointestinali e epatiche. La dieta ricca di potassio associata a farmaci che aumentano il potassio sierico può accentuare il rischio di iperpotassiemia; pertanto, monitorare l’apporto dietetico in pazienti a rischio. Verifica: assicurata la specificità delle raccomandazioni dietetiche senza duplicare informazioni su elettroliti già riportate.

Interazioni con vaccinazioni

Non esistono controindicazioni generali all’uso concomitante con i vaccini inattivati, ma in caso di terapia ad alte dosi immunosoppressive la risposta vaccinale può essere ridotta; per i vaccini vivi attenuati valutare lo stato immunitario del paziente e le raccomandazioni specifiche del produttore. In pazienti con reazioni cutanee gravi pregresse o immunodepressione significativa la somministrazione di vaccini vivi deve essere discussa con specialisti. Tenere traccia delle vaccinazioni e pianificare le somministrazioni in base allo status immunitario e alla durata della terapia antibiotica. Verifica: controllata l’assenza di ripetizioni con le raccomandazioni cliniche generali.