Informazioni farmacologiche generali
Acido acetilsalicilico (ASA), comunemente denominato aspirina, è un salicilato sintetico con formula C9H8O4 e peso molecolare 180,16 g/mol. Appartiene alla classe degli antiinfiammatori non steroidei (FANS) e possiede proprietà analgesiche, antipiretiche, antinfiammatorie e antipiastriniche dovute alla sua struttura acetilante. L’ASA è un acido debole con pKa intorno a 3,5; questa caratteristica influenza l’assorbimento gastrico rispetto all’intestino tenue e contribuisce alla sua ionizzazione nello stato fisiologico. La sostanza è disponibile sia come sale libero che in numerose formulazioni compresse, effervescenti e rivestite; la forma chimica determina differenze di dissoluzione e biodisponibilità.
Indicazioni terapeutiche principali
L’uso clinico comprende il trattamento del dolore leggero-moderato e della febbre, la terapia antiinfiammatoria in patologie reumatiche a dosi elevate e la prevenzione trombotica primaria e secondaria a dosi basse. In ambito cardiovascolare è impiegata per la prevenzione secondaria di infarto miocardico, ictus ischemico e per la gestione iniziale nelle sindromi coronariche acute in associazione con altre terapie antiaggreganti. Esistono indicazioni specifiche in pediatria per la malattia di Kawasaki, dove l’ASA riveste un ruolo terapeutico strutturato, distinto dall’uso generale analgesico nei bambini. Alcune formulazioni combinate (es. ASA + dipiridamolo) trovano impiego nella prevenzione dell’ictus ischemico ricorrente secondo schemi approvati.
Meccanismo d’azione farmacologico
L’ASA esercita la sua azione mediante acetilazione irreversibile di residui serinici nelle isoforme cicloossigenasi (COX-1 e COX-2), con effetto più marcato su COX-1 a livello piastrinico. L’inibizione permanente dell’enzima nelle piastrine impedisce la sintesi di trombossano A2 (TXA2), riducendo l’aggregazione piastrinica per la durata del ciclo vitale della piastrina stessa. La riduzione delle prostaglandine systemiche spiega l’attività analgesica e antipiretica, mentre l’effetto antinfiammatorio richiede concentrazioni plasmatiche maggiori e somministrazioni ripetute. L’acetilazione covalente distingue farmacodinamicamente l’ASA dagli altri FANS reversibili, pertanto l’effetto antipiastrinico non è completamente reversibile nell’immediato dopo sospensione della somministrazione.
Farmacocinetica e metabolismo
L’assorbimento dell’ASA è rapido per formulazioni a rilascio immediato e ritardato per quelle enteriche; la velocità dipende dal pH gastrico e dalla presenza di cibo. Una volta assorbito, l’ASA viene idrolizzato rapidamente a salicilato, metabolita attivo, con elevata fissazione proteica reversibile del salicilato (70–90% a concentrazioni terapeutiche). Il metabolismo avviene principalmente per coniugazione (glicina e glucuronidazione) epatica, con eliminazione renale sia di metaboliti coniugati sia di salicilato libero; l’emivita plasmatica è dose-dipendente: breve a dosi terapeutiche basse e allungata a dosi elevate per saturazione metabolica. Fattori come insufficienza epatica, insufficienza renale e interazioni farmaco-metaboliche possono modificare la clearance e la curva di esposizione sistemica.
Dosaggio raccomandato adulto
Per analgesia e antipiretico la dose singola tipica è 325–1000 mg somministrata ogni 4–6 ore, con dose massima giornaliera generalmente non superiore a 3–4 g per adulti sani. Per effetto antiaggregante a scopo cardiovascolare si utilizzano dosi basse generalmente comprese tra 75 e 100 mg al giorno; in alcuni protocolli clinici sono usati 81 mg o 100 mg a seconda della formulazione disponibile. Nell’ambito reumatologico e antiinfiammatorio cronico si possono impiegare dosi totali giornaliere elevate (fino a 2,4–3,6 g/die) suddivise in più somministrazioni, con monitoraggio clinico e laboratoristico. Per la gestione dell’evento coronarico acuto è raccomandabile la somministrazione iniziale di una dose da masticare di 162–325 mg immediatamente, qualora non controindicata.
Dosaggio pediatrico consigliato
L’uso dell’ASA nei bambini è limitato e specifico: nella malattia di Kawasaki si impiega una fase iniziale a dosi antiinfiammatorie alte (80–100 mg/kg/die suddivisi) seguita da una fase di mantenimento antiaggregante a dosi basse (3–5 mg/kg/die) fino a risoluzione delle anomalie coronariche. Per gli altri usi analgesici o antipiretici l’impiego pediatrico è generalmente sconsigliato a causa del rischio di sindrome di Reye associata a infezioni virali; pertanto i dosaggi comuni per adulti non sono applicabili in età pediatrica. In casi selezionati, con indicazioni specifiche e supervisione specialistica, è prevista la modifica delle dosi in funzione del peso corporeo e della funzionalità epatica e renale del bambino.
Controindicazioni assolute note
Ipersensibilità nota all’acido acetilsalicilico o a qualsiasi eccipiente presente è controindicazione assoluta documentata. Ulcera peptica attiva o emorragia gastrointestinale clinicamente significativa rappresentano controindicazioni al trattamento. Disturbi emorragici congeniti o acquisiti non adeguatamente controllati (per es. emofilia grave) sono condizioni nelle quali non somministrare ASA. L’uso è controindicato in bambini e adolescenti con infezioni virali accertate a causa del rischio associato a encefalopatia acuta e insufficienza epatica.
Effetti avversi comuni
Gli effetti avversi più frequentemente segnalati comprendono irritazione gastrica, dispepsia, nausea e, a dosi elevate, eruttazioni acide e gastralgie. Tinnito e iperacusia sono manifestazioni tipiche di esposizione a concentrazioni saliciliche elevate e possono comparire come primo segno di intossicazione. L’ASA può prolungare il tempo di sanguinamento e, a lungo termine o a dosi elevate, favorire la comparsa di anemia da perdita ematica cronica. Reazioni cutanee lievi come esantemi e prurito sono riportate; reazioni più severe vanno gestite in contesti specialistici e non sono comuni a dosaggi terapeutici.
Interazioni farmacologiche cliniche
L’ASA può potenziare l’effetto anticoagulante di antagonisti della vitamina K (es. warfarin) aumentando il rischio emorragico per competizione su legame proteico e alterazione della funzione piastrinica. L’uso concomitante con FANS non selettivi come ibuprofene può ridurre l’effetto antiaggregante dell’ASA se i FANS occupano in modo reversibile il sito di COX-1 prima della somministrazione dell’ASA. Salicilati ad alte dosi possono interagire con metotrexato incrementandone la tossicità ematologica per ridotta eliminazione renale del metotrexato. A basse dosi l’ASA può ridurre l’efficacia dei farmaci uricosurici e aumentare la ritenzione di acido urico; inoltre, alcune interazioni farmacocinetiche con probenecid e analoghi sono riportate.
Uso durante gravidanza
L’ASA attraversa la barriera placentare; l’uso nel terzo trimestre è associato a chiusura prematura del dotto arterioso fetale e ad oligohidramnios, pertanto nelle fasi avanzate della gravidanza è generalmente evitato. Dosi basse di ASA (ad esempio 75–150 mg/die) vengono impiegate in specifici programmi di prevenzione della preeclampsia in gravidanze ad alto rischio, secondo linee guida ostetriche; tale utilizzo è basato su evidenze controllate e richiede prescrizione specialistica. L’impiego a dosi antinfiammatorie nel primo e secondo trimestre non è routinario e richiede valutazione rischio-beneficio individuale. Monitoraggio obstetrico e confronto con alternative terapeutiche sono procedure cliniche indicate quando l’ASA viene considerata in gravidanza.
Uso in allattamento
L’ASA e i suoi metaboliti sono escretati nel latte materno in quantità misurabili; la concentrazione nel latte può determinare esposizione neonatale soprattutto nei neonati pretermine o con compromissione epatica/renale. Per il lattante allattato al seno la somministrazione materna di salicilati può teoricamente aumentare il rischio di effetti emorragici e di irregolarità metaboliche, pertanto la decisione terapeutica richiede valutazione del rapporto rischio/beneficio. Alternative non salicilate sono spesso preferite nelle madri che desiderano proseguire l’allattamento senza esposizione neonatale. In caso di somministrazione documentata, monitoraggio clinico del neonato è raccomandato per segni di tossicità.
Monitoraggio di laboratorio
Per la valutazione dell’esposizione plasmaticail dosaggio del salicilato sierico è l’esame specifico utilizzato per guidare il trattamento in caso di sovradosaggio; i valori vanno interpretati nel contesto temporale dall’assunzione. Monitorare emoglobina, ematocrito e conta piastrinica è utile quando il trattamento è prolungato o in presenza di sanguinamento sospetto. Nei casi di sospetta intossicazione è essenziale valutare gas arteriosi o emogasanalisi per rilevare il pattern tipico di alcalosi respiratoria iniziale con successiva acidosi metabolica mista. È indicato controllare la funzione renale e gli elettroliti, dato il ruolo renale nell’eliminazione e il possibile sviluppo di acidosi metabolica con squilibri idro-elettrolitici.
Gestione del sovradosaggio
Nei casi recenti di ingestione significativa l’indicazione primaria è la somministrazione di carbone attivo se entro la finestra terapeutica appropriata per ridurre l’assorbimento gastrointestinale. L’alcalinizzazione urinaria con sodio bicarbonato endovenoso aumenta l’eliminazione renale del salicilato ionizzandolo e viene impiegata quando appropriato dal punto di vista emodinamico ed elettrolitico. Emodialisi extracorporea è indicata in presenza di concentrazioni plasmatiche molto elevate, insufficienza renale, acidosi metabolica severa, alterazione dello stato di coscienza o collasso emodinamico, poiché rimuove efficacemente il salicilato. Il supporto generale comprende monitoraggio cardiorespiratorio, correzione degli squilibri acido-base e trattamento sintomatico delle complicanze come edema cerebrale o emorragie.
Forme farmaceutiche disponibili
Le formulazioni comprendono compresse a rilascio immediato, compresse rivestite enteriche, compresse masticabili, formulazioni effervescenti, supposte rettali e preparati combinati (es. ASA + dipiridamolo). Le compresse rivestite enteriche riducono l’irritazione gastrica locale e determinano un ritardo nell’assorbimento, con conseguente differente profilo temporale di effetto rispetto alle formulazioni masticabili od effervescenti. Le formulazioni effervescenti offrono rapido assorbimento e sono utilizzate quando è richiesta una veloce comparsa dell’effetto sistemico; le preparazioni masticabili sono preferibili nelle emergenze cardiovascolari per l’assorbimento rapido e la potenziale efficacia antipiastrinica immediata. La scelta della forma farmaceutica influisce su biodisponibilità, tollerabilità gastrointestinale e rapidità d’azione e deve essere selezionata in funzione dell’indicazione clinica.
Conservazione e stabilità
Le compresse di ASA devono essere conservate in ambiente asciutto, protetto dall’umidità e da fonti di calore, idealmente a temperatura ambiente inferiore a 25 °C. Le formulazioni effervescenti sono particolarmente sensibili all’umidità e richiedono confezionamento protettivo e integrità della bustina fino al momento dell’uso. La stabilità chimica può diminuire in presenza di eccipienti reattivi o in confezioni compromesse; pertanto non utilizzare prodotti con alterazioni fisiche, escursioni di colore o odore acre. Smaltimento e data di scadenza devono essere rispettati per garantire efficacia e sicurezza del principio attivo.
Considerazioni speciali anziani
Nei pazienti anziani si osserva maggiore variabilità farmacocinetica per ridotta funzione renale ed epatica e porzione di massa corporea magra ridotta, con conseguente aumento di esposizione a dosi equivalenti. Il rischio di sanguinamento e di complicanze gastrointestinali è incrementato in questa popolazione, così come la possibilità di interazioni con politerapia frequente negli anziani. Per dosi antinfiammatorie elevate è raccomandato un monitoraggio più stretto di ematocrito, funzionalità renale e segni clinici di sanguinamento; la titolazione posologica deve essere individualizzata. In soggetti fragili la preferenza per dosi basse o alternative terapeutiche deve essere valutata in funzione del profilo di rischio-beneficio specifico.
Aspetti farmacogenetici rilevanti
Varianti genetiche che influenzano la risposta antipiastrinica all’ASA sono state identificate, incluse polimorfismi del gene PTGS1 (COX-1) e geni correlati alla funzione piastrinica, contribuendo al fenomeno noto come “resistenza all’aspirina”. Non esiste attualmente una raccomandazione routinaria per genotipizzazione pratica prima dell’uso dell’ASA; la valutazione della risposta clinica e dei test di funzionalità piastrinica rimane l’approccio più comune. Studi suggeriscono che fenotipi associati alla resistenza possono richiedere strategie terapeutiche diverse, ma la validazione clinica di test genetici per guidare la terapia non è consolidata. La ricerca in farmacogenetica continua a evolvere e può in futuro influenzare scelte posologiche e di terapia combinata.