Nome e principio attivo

Altace è il nome commerciale del farmaco il cui principio attivo è ramipril. Ramipril appartiene alla classe degli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori). La denominazione internazionale ramipril identifica sia il sale attivo che i preparati equivalenti presenti sul mercato. Indicazioni, dosaggi e profili di rischio si riferiscono specificamente a ramipril quale molecola attiva di Altace.

Forme farmaceutiche disponibili

Altace è distribuito in capsule contenenti ramipril nelle diverse concentrazioni comunemente 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg e 10 mg. La confezione è in blister o flacone a seconda del produttore e del formato commerciale autorizzato. Le capsule sono destinate all’assunzione orale e non sono progettate per essere triturate né aperte per somministrazione enterale senza verifica del medico. Specifiche di eccipienti e presenza di lattosio o altri allergeni devono essere verificate sulla scheda tecnica del medesimo lotto.

Indicazioni terapeutiche principali

Ramipril è indicato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa essenziale in monoterapia o in associazione con altri antipertensivi. È utilizzato per la riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico, ictus, morte vascolare) nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. È altresì impiegato nella gestione dell’insufficienza cardiaca congestizia e nella terapia post-infarto miocardico per la prevenzione di peggioramento della funzione ventricolare. Alcune autorizzazioni includono la protezione renale in pazienti diabetici con microalbuminuria, secondo le indicazioni registrate nella scheda tecnica.

Meccanismo d’azione specifico

Ramipril è un profarmaco idrolizzato epaticamente in ramiprilato, il metabolita attivo che inibisce l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE). L’inibizione dell’ACE riduce la conversione di angiotensina I in angiotensina II, determinando vasodilatazione arteriolare e venosa, riduzione della secrezione di aldosterone e diminuzione della pressione arteriosa. L’aumento dei livelli di bradichinina locale contribuisce ulteriormente all’effetto vasodilatatorio ma è anche responsabile di alcuni eventi avversi specifici. La modula­zione del sistema renina-angiotensina-aldosterone spiega l’efficacia nel rimodellamento cardiaco e nella protezione renale.

Farmacocinetica e metabolismo

Ramipril è rapidamente assorbito per via orale e convertito a ramiprilato; la biodisponibilità assoluta del ramiprilato è limitata e influenzata dal primo passaggio epatico. Il picco plasmatico di ramipril si raggiunge generalmente entro 1 ora, mentre il ramiprilato raggiunge livelli plasmatici stabili più tardi; l’emivita di eliminazione del metabolita attivo consente una posologia abituale una volta al giorno nella maggior parte dei pazienti. L’eliminazione avviene tramite escrezione renale e biliare; la clearance renale del metabolita aumenta la rilevanza dell’aggiustamento in caso di insufficienza renale. L’accumulo può verificarsi nei pazienti con compromissione renale significativa, richiedendo monitoraggio e adattamenti posologici.

Dosaggi e somministrazione

La posologia va individualizzata in base alla condizione clinica e alla tolleranza del paziente; per l’ipertensione la dose iniziale tipica è bassa e titolata gradualmente. In pazienti non sottoposti a diuretici la dose iniziale standard può essere 2,5 mg una volta al giorno, mentre in soggetti con ipovolemia o in terapia diuretica è indicato iniziare a dosi più basse. La dose di mantenimento abituale si colloca in un intervallo terapeutico che può estendersi fino a 10–20 mg al giorno suddivisi o in mono-somministrazione a seconda della risposta clinica. Nei programmi di titolazione il controllo pressorio e la funzione renale/equilibrio elettrolitico determinano gli intervalli di incremento posologico.

Regole modifica dosaggio

Riduzione della dose o sospensione devono essere considerate in caso di ipotensione sintomatica, disidratazione o aumento della creatinina plasmática superiore al valore atteso dopo inizio del trattamento. In presenza di creatinina o potassio elevati è indicato ridurre la dose o rivalutare la terapia concomitante con farmaci che influenzano la funzione renale o il potassio. Pazienti anziani e con compromissione renale richiedono inizio a dosi inferiori e titolazione più lenta. La co-somministrazione con diuretici tiazidici o diuretici dell’ansa spesso necessita di rimozione o riduzione temporanea del diuretico prima dell’avvio per minimizzare la perdita di pressione eccessiva.

Interazioni farmacologiche rilevanti

L’effetto farmacologico di ramipril può essere attenuato da antiinfiammatori non steroidei (FANS) e farmaci che riducono la perfusione renale; la combinazione aumenta il rischio di deterioramento renale. L’uso concomitante di supplementi di potassio o di diuretici risparmiatori di potassio può determinare iperkaliemia clinicamente significativa. Litio e ace-inibitori possono interagire causando aumento dei livelli plasmatici di litio e rischio di tossicità; è raccomandato monitoraggio terapeutico del litio. Sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima di un periodo di wash-out di almeno 36 ore dopo la sospensione di un ACE-inibitore per ridurre il rischio di angioedema.

Controindicazioni cliniche note

Controindicazioni absolute includono storia di angioedema correlato a precedente trattamento con ACE-inibitori e ipersensibilità accertata a ramipril o agli eccipienti contenuti nel prodotto. La presenza di stenosi bilateralе dell’arteria renale costituisce controindicazione per il rischio di insufficienza renale acuta. L’uso in gravidanza nella seconda e terza trimestre è controindicato per effetti fetotossici/teratogeni noti degli ACE-inibitori. L’associazione con sacubitril/valsartan è controindicata senza le dovute tempistiche di wash-out.

Effetti avversi comuni

La tosse secca persistente è uno degli effetti avversi più segnalati correlati all’aumento della bradichinina e può richiedere sospensione del farmaco. I pazienti possono manifestare capogiri, ipotensione sintomatica soprattutto dopo la prima dose o in presenza di deplezione volemica. Alterazioni renali lievi e incrementi transitori della creatinina sono osservabili nelle prime settimane di trattamento. Disturbi gastrointestinali lievi, cefalea e astenia sono riportati di frequente ma solitamente di grado lieve-moderato.

Effetti avversi severi

Angioedema laringeo o facciale è un evento avverso grave, potenzialmente letale, che richiede immediata valutazione medica e interruzione del trattamento. Insufficienza renale acuta può verificarsi, in particolare nei pazienti con fattori predisponenti come stenosi renale o combinazioni farmacologiche sfavorevoli. Alterazioni ematologiche rare ma gravi, quali neutropenia o agranulocitosi, sono state segnalate e suggeriscono la necessità di indagini ematiche in presenza di febbre o infezioni ricorrenti. Epatotossicità grave è rara ma documentata; comparsa di ittero o alterazioni epatiche richiede valutazione immediata.

Monitoraggio del paziente

Prima dell’inizio del trattamento è consigliabile valutare pressione arteriosa, elettroliti plasmatici, creatinina e funzione epatica per stabilire valori basali. Il primo controllo di laboratorio andrebbe eseguito entro 1–2 settimane dall’inizio o dopo ogni aumento posologico significativo, per verificare creatinina e potassio. Monitor clinico per segni di ipotensione, tosse persistente o segni di angioedema è necessario durante i primi mesi di terapia. Nei pazienti con comorbilità cardiovascolari o renali il monitoraggio deve essere più frequente e documentato in cartella clinica.

Uso in popolazioni speciali

Nella popolazione anziana è indicato iniziare con dosi ridotte per la maggiore sensibilità agli ACE-inibitori e per la frequente presenza di disidratazione o terapia diuretica concomitante. Ramipril non è raccomandato per l’uso routinario nei bambini salvo indicazioni specifiche e documentate poiché i dati pediatrici disponibili sono limitati. In gravidanza il farmaco è controindicato per rischio fetale; in allattamento si raccomanda valutazione rischi/benefici poiché il ramiprilato può essere escreto nel latte materno. Nei pazienti con compromissione epatica grave la farmacocinetica può risultare alterata richiedendo valutazione specialistica.

Interazioni con alimenti

Ramipril può essere assunto con o senza cibo senza effetti clinicamente rilevanti sull’assorbimento; pertanto non è necessario sincronizzarne l’assunzione ai pasti. L’assunzione concomitante di alcool può potenziare l’effetto ipotensivante, con conseguente maggiore rischio di capogiri o sincope posturale. Sale sostituiti con potassio (sostituti del sale) possono aumentare il rischio di iperkaliemia in terapia con ramipril. In caso di variazioni dietetiche importanti, specialmente apporti elevati di potassio, è indicato un controllo ematico del potassio.

Conservazione e stabilità

Altace deve essere conservato nella confezione originale, a temperatura ambiente controllata secondo le indicazioni del produttore, generalmente al di sotto di 25 °C, lontano da umidità e luce diretta. Le capsule non vanno utilizzate dopo la data di scadenza impressa sulla confezione. Eventuali variazioni di colore o integrità fisica delle capsule devono essere segnalate e il lotto non utilizzato. Smaltire i medicinali scaduti secondo le norme locali per rifiuti farmaceutici e non gettare nelle acque domestiche.

Gestione del sovradosaggio

I sintomi di sovradosaggio includono ipotensione marcata, vertigini e stato di shock; il trattamento è prevalentemente di supporto. Misure immediate comprendono posizionamento del paziente in decubito supino con arti inferiori rialzati e somministrazione di liquidi endovena per rialzare la pressione arteriosa. L’uso di vasopressori o inotropi può essere necessario in casi di ipotensione refrattaria; emodialisi rimuove in minima parte il ramiprilato, pertanto la dialisi non è sempre efficace nel ridurre rapidamente la concentrazione plasmatica. Ingestione recente può essere valutata con somministrazione di carbone attivo secondo le linee guida di tossicologia.

Informazioni su equivalenti

Esistono prodotti equivalenti generici contenenti ramipril con profili qualitativi e quantitativi sostanzialmente sovrapponibili a Altace, autorizzati nei rispettivi paesi. Le differenze tra marche possono riguardare eccipienti, forme di confezionamento e prezzo, ma non la sostanza attiva ramipril. In caso di cambio di marca è opportuno monitorare la risposta clinica e gli effetti avversi nelle prime settimane per escludere variazioni individuali di tolleranza. La prescrizione deve specificare eventuali vincoli terapeutici o preferenze per il brand nei registri clinici del paziente.